Die Revision ist zulässig, weil zur Frage der Zumutbarkeit der (neuerlichen) Gefäßoperation der Klägerin sekundäre Feststellungsmängel vorliegen, und im Sinne der beschlossenen Aufhebung auch teilweise berechtigt.
Die Klägerin zieht in ihren Revisionsausführungen nicht in Zweifel, dass ein Versicherter nach der bereits vom Berufungsgericht zitierten ständigen Rechtsprechung des Obersten Gerichtshofs so lange nicht vom allgemeinen Arbeitsmarkt ausgeschlossen ist, als er ohne wesentliche Einschränkungen ein öffentliches Verkehrsmittel benützen und vorher sowie nachher ohne unzumutbare Pausen eine Wegstrecke von jeweils 500 m zurücklegen kann. Diese Voraussetzung erfüllte die Klägerin nach den Feststellungen in dem ebenfalls noch strittigen Zeitraum vom 1. 10. 2003 bis Mitte Oktober 2006. Da auch die Verweisbarkeit der Klägerin auf die Tätigkeit als Bürohilfskraft in den Rechtsmittelausführungen nicht in Zweifel gezogen wird, erweist sich die Abweisung des Klagebegehrens durch die Vorinstanzen für den Zeitraum 1. 10. 2003 bis 31. 10. 2006 als zutreffend, weil eine Berufsunfähigkeit der Klägerin in diesem Zeitraum im Sinne der für sie maßgebenden Bestimmung des § 273 Abs 1 ASVG nicht vorlag. In diesem Umfang war daher die Entscheidung des Berufungsgerichts zu bestätigen.Die Klägerin zieht in ihren Revisionsausführungen nicht in Zweifel, dass ein Versicherter nach der bereits vom Berufungsgericht zitierten ständigen Rechtsprechung des Obersten Gerichtshofs so lange nicht vom allgemeinen Arbeitsmarkt ausgeschlossen ist, als er ohne wesentliche Einschränkungen ein öffentliches Verkehrsmittel benützen und vorher sowie nachher ohne unzumutbare Pausen eine Wegstrecke von jeweils 500 m zurücklegen kann. Diese Voraussetzung erfüllte die Klägerin nach den Feststellungen in dem ebenfalls noch strittigen Zeitraum vom 1. 10. 2003 bis Mitte Oktober 2006. Da auch die Verweisbarkeit der Klägerin auf die Tätigkeit als Bürohilfskraft in den Rechtsmittelausführungen nicht in Zweifel gezogen wird, erweist sich die Abweisung des Klagebegehrens durch die Vorinstanzen für den Zeitraum 1. 10. 2003 bis 31. 10. 2006 als zutreffend, weil eine Berufsunfähigkeit der Klägerin in diesem Zeitraum im Sinne der für sie maßgebenden Bestimmung des Paragraph 273, Absatz eins, ASVG nicht vorlag. In diesem Umfang war daher die Entscheidung des Berufungsgerichts zu bestätigen.
Hinsichtlich des ebenfalls noch strittigen Zeitraums ab 1. 12. 2007 wird von der Klägerin nicht in Zweifel gezogen die Richtigkeit der vom Berufungsgericht ebenfalls im Einklang mit der ständigen
Rechtsprechung des Obersten Gerichtshofs (vgl insb SSV-NF 4/23 = ZASRechtsprechung des Obersten Gerichtshofs vergleiche insb SSV-NF 4/23 = ZAS
1992/11, 90 [Dörner] = DRdA 1991/24, 236 [Oberbauer] ua) vertretenen
Rechtsansicht, wonach die Versicherten in der Sozialversicherung Mitwirkungspflichten treffen, die Nichtvornahme einer zumutbaren Operation im Sozialversicherungsrecht als Verletzung der Schadensminderungspflicht angesehen werden kann und eine zumindest leicht fahrlässige Verletzung der Duldungs- oder Mitwirkungspflicht den Verlust des Anspruchs auf die Versicherungsleistung bewirken kann. Die Klägerin vertritt allerdings den Standpunkt, dass ihr die (neuerliche) Gefäßoperation im Hinblick auf das damit verbundene Mortalitätsrisiko von 0,5 bis 1 % und das Risiko des Verlusts ihres Beines von 3 bis 7 % nicht zumutbar sei.
Dazu ist auszuführen, dass nach der Rechtsprechung des Obersten Gerichtshofs die Frage, ob ein operativer Eingriff zur Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit zumutbar ist, nur unter Berücksichtigung der Umstände des Einzelfalls entschieden werden kann, wobei insbesondere auf die mit der Maßnahme verbundenen Gefahren, die Erfolgsaussichten der Operation, die Schwere des Eingriffs und seine Folgen unter Berücksichtigung auch einer erforderlichen Nachbehandlung sowie die damit verbundenen Schmerzen Bedacht zu nehmen ist. Der Versicherte ist daher grundsätzlich nur dann verpflichtet, sich einer Heilbehandlung zu unterziehen, wenn zu erwarten ist, dass sich dadurch sein Gesundheitszustand verbessert oder zumindest eine sonst mögliche Verschlechterung verhindert wird. Ist eine solche Erwartung nicht gerechtfertigt, ist die Mitwirkungspflicht zu verneinen. Die Grenzen der Zumutbarkeit einer Krankenbehandlung werden in den Fällen überschritten, in denen für den deutschen Rechtsbereich § 65 SGB I eine Ausnahme von der dort durch andere Bestimmungen allgemein angeordneten Untersuchungs- und Behandlungspflicht statuiert (SSV-NF 17/21; 6/13 mwN ua). Nach dieser Bestimmung können Behandlungen abgelehnt werden, a) bei denen im Einzelfall ein Schaden für Leben oder Gesundheit nicht mit hoher Wahrscheinlichkeit ausgeschlossen werden kann, b) die mit erheblichen Schmerzen verbunden sind oder c) die einen erheblichen Eingriff in die körperliche Unversehrtheit bedeuten. Ob ein Schaden für Leben oder Gesundheit mit hoher Wahrscheinlichkeit ausgeschlossen werden kann, ist nach der im Zeitpunkt der Entscheidung herrschenden medizinischen Lehrmeinung zu beurteilen. Auch wenn in der deutschen Literatur zur Frage, bei welchen statistischen Quoten von einer hohen Wahrscheinlichkeit zu sprechen ist, keine einhellige Auffassung besteht und teilweise auch die Auffassung vertreten wird, dass ein allgemeiner Grundsatz dahingehend, wonach etwa bei einer sogenannten Komplikationsdichte von 4 % oder mehr die Annahme einer atypischen Gefahr, welche bei der Entscheidung nicht zu berücksichtigen sei, auszuschließen sei, wird doch eine in diesem Bereich liegende Komplikationsdichte bei der Entscheidung über die Zumutbarkeit einer Operation insbesondere bei im Falle der Klägerin möglichen schwerwiegenden Operationsfolgen nicht außer Betracht bleiben dürfen. Es darf dabei aber jedenfalls nicht nur - wie dies im bisherigen Verfahren offenbar geschehen ist - auf allgemeine Richtwerte hinsichtlich der Häufigkeit des Auftretens von Komplikationen bei bestimmten Operationen abgestellt werden, sondern es ist auch die konkrete psychische und psychische Verfassung des Versicherten (wie zB Konstitution, subjektive Belastbarkeit) einzubeziehen, weil ansonsten den Verhältnissen des Einzelfalls nicht genügend Rechnung getragen würde (vgl W. Lilge in Lilge, SGB I Anm 7 zu § 65; Hauck, SGB 16. Lfg K § 65 Rz 12 ua).Dazu ist auszuführen, dass nach der Rechtsprechung des Obersten Gerichtshofs die Frage, ob ein operativer Eingriff zur Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit zumutbar ist, nur unter Berücksichtigung der Umstände des Einzelfalls entschieden werden kann, wobei insbesondere auf die mit der Maßnahme verbundenen Gefahren, die Erfolgsaussichten der Operation, die Schwere des Eingriffs und seine Folgen unter Berücksichtigung auch einer erforderlichen Nachbehandlung sowie die damit verbundenen Schmerzen Bedacht zu nehmen ist. Der Versicherte ist daher grundsätzlich nur dann verpflichtet, sich einer Heilbehandlung zu unterziehen, wenn zu erwarten ist, dass sich dadurch sein Gesundheitszustand verbessert oder zumindest eine sonst mögliche Verschlechterung verhindert wird. Ist eine solche Erwartung nicht gerechtfertigt, ist die Mitwirkungspflicht zu verneinen. Die Grenzen der Zumutbarkeit einer Krankenbehandlung werden in den Fällen überschritten, in denen für den deutschen Rechtsbereich Paragraph 65, SGB römisch eins eine Ausnahme von der dort durch andere Bestimmungen allgemein angeordneten Untersuchungs- und Behandlungspflicht statuiert (SSV-NF 17/21; 6/13 mwN ua). Nach dieser Bestimmung können Behandlungen abgelehnt werden, a) bei denen im Einzelfall ein Schaden für Leben oder Gesundheit nicht mit hoher Wahrscheinlichkeit ausgeschlossen werden kann, b) die mit erheblichen Schmerzen verbunden sind oder c) die einen erheblichen Eingriff in die körperliche Unversehrtheit bedeuten. Ob ein Schaden für Leben oder Gesundheit mit hoher Wahrscheinlichkeit ausgeschlossen werden kann, ist nach der im Zeitpunkt der Entscheidung herrschenden medizinischen Lehrmeinung zu beurteilen. Auch wenn in der deutschen Literatur zur Frage, bei welchen statistischen Quoten von einer hohen Wahrscheinlichkeit zu sprechen ist, keine einhellige Auffassung besteht und teilweise auch die Auffassung vertreten wird, dass ein allgemeiner Grundsatz dahingehend, wonach etwa bei einer sogenannten Komplikationsdichte von 4 % oder mehr die Annahme einer atypischen Gefahr, welche bei der Entscheidung nicht zu berücksichtigen sei, auszuschließen sei, wird doch eine in diesem Bereich liegende Komplikationsdichte bei der Entscheidung über die Zumutbarkeit einer Operation insbesondere bei im Falle der Klägerin möglichen schwerwiegenden Operationsfolgen nicht außer Betracht bleiben dürfen. Es darf dabei aber jedenfalls nicht nur - wie dies im bisherigen Verfahren offenbar geschehen ist - auf allgemeine Richtwerte hinsichtlich der Häufigkeit des Auftretens von Komplikationen bei bestimmten Operationen abgestellt werden, sondern es ist auch die konkrete psychische und psychische Verfassung des Versicherten (wie zB Konstitution, subjektive Belastbarkeit) einzubeziehen, weil ansonsten den Verhältnissen des Einzelfalls nicht genügend Rechnung getragen würde vergleiche W. Lilge in Lilge, SGB römisch eins Anmerkung 7 zu Paragraph 65 ;, Hauck, SGB 16. Lfg K Paragraph 65, Rz 12 ua).
Neben diesen objektiven Zumutbarkeitskriterien (Gefahrlosigkeit der Heilbehandlung, geringe Schmerzsensationen, kein schwerwiegender Eingriff in die körperliche Integrität, Erfolgsaussicht, Dauer des allfälligen stationären Aufenthalts sowie des Genesungsprozesses) sind auch subjektive Zumutbarkeitskriterien (wie körperliche und seelische Eigenschaften, familiäre und wirtschaftliche Verhältnisse) zu berücksichtigen (vgl dazu im Einzelnen Dörner in seiner Entscheidungsanmerkung in ZAS 1992/11, 93 ff [95 f]). So besteht eine Mitwirkungspflicht insbesondere auch dann nicht, wenn die Erfüllung dem Betroffenen aus einem wichtigen Grund nicht zugemutet werden kann. Unter einem wichtigen Grund sind die die Willensbildung bestimmenden Umstände zu verstehen, die die Weigerung entschuldigen und sie als berechtigt erscheinen lassen (SSV-NF 17/21 mwN). Schließlich ist noch zu beachten, dass nur eine schuldhafte, also eine zumindest leicht fahrlässige Verletzung der Duldungs- oder Mitwirkungspflicht des Versicherten, der sich einer zumutbaren Behandlung zu unterziehen hat, zum Verlust des Anspruchs führt (SSV-NF 14/68 mwN).Neben diesen objektiven Zumutbarkeitskriterien (Gefahrlosigkeit der Heilbehandlung, geringe Schmerzsensationen, kein schwerwiegender Eingriff in die körperliche Integrität, Erfolgsaussicht, Dauer des allfälligen stationären Aufenthalts sowie des Genesungsprozesses) sind auch subjektive Zumutbarkeitskriterien (wie körperliche und seelische Eigenschaften, familiäre und wirtschaftliche Verhältnisse) zu berücksichtigen vergleiche dazu im Einzelnen Dörner in seiner Entscheidungsanmerkung in ZAS 1992/11, 93 ff [95 f]). So besteht eine Mitwirkungspflicht insbesondere auch dann nicht, wenn die Erfüllung dem Betroffenen aus einem wichtigen Grund nicht zugemutet werden kann. Unter einem wichtigen Grund sind die die Willensbildung bestimmenden Umstände zu verstehen, die die Weigerung entschuldigen und sie als berechtigt erscheinen lassen (SSV-NF 17/21 mwN). Schließlich ist noch zu beachten, dass nur eine schuldhafte, also eine zumindest leicht fahrlässige Verletzung der Duldungs- oder Mitwirkungspflicht des Versicherten, der sich einer zumutbaren Behandlung zu unterziehen hat, zum Verlust des Anspruchs führt (SSV-NF 14/68 mwN).
Bei der Frage, ob der Klägerin im Rahmen ihrer Mitwirkungspflicht eine (neuerliche) Gefäßoperation im Bereich des rechten Beines zumutbar ist, handelt es sich um eine rechtliche Beurteilung, wofür jedoch die erforderlichen Tatsachenfeststellungen im Sinne der soeben dargelegten Ausführungen fehlen. Da es zur Gewinnung der erforderlichen Tatsachengrundlage einer Verhandlung erster Instanz bedarf, war die Sache im Umfang der Entscheidung über das Klagebegehren für den Zeitraum ab 1. 12. 2007 an das Erstgericht zurückzuverweisen. Das Erstgericht wird im fortzusetzenden Verfahren die Frage der Zumutbarkeit der Operation mit den Parteien im Sinne der dargelegten Ausführungen zu erörtern und entsprechende - ergänzende - Feststellungen insbesondere zu dem individuellen Operationsrisiko der Klägerin, zu den konkreten Erfolgsaussichten der Operation vor allem auch im Hinblick auf die Frage einer längerfristigen oder nur kurzfristigen Besserung des medizinischen Leistungskalküls und einer damit verbundenen Möglichkeit der Ausübung einer Verweisungstätigkeit sowie zu allfälligen berücksichtigungswürdigen Gründen der Klägerin für die Ablehnung dieser Behandlung zu treffen haben.
Da die Klägerin im Ergebnis im Verfahren vor dem Erstgericht und vor dem Berufungsgericht zumindest mit einem Teil ihres Begehrens durchgedrungen ist, hat sie nach § 77 Abs 1 Z 2 lit a ASGG Anspruch auf Kostenersatz; die Kostenentscheidung des Berufungsgerichts bleibt daher durch die vorliegende Aufhebung unberührt. Die Kostenentscheidung für das Revisionsverfahren stützt sich auf § 52 Abs 1 ZPO.Da die Klägerin im Ergebnis im Verfahren vor dem Erstgericht und vor dem Berufungsgericht zumindest mit einem Teil ihres Begehrens durchgedrungen ist, hat sie nach Paragraph 77, Absatz eins, Ziffer 2, Litera a, ASGG Anspruch auf Kostenersatz; die Kostenentscheidung des Berufungsgerichts bleibt daher durch die vorliegende Aufhebung unberührt. Die Kostenentscheidung für das Revisionsverfahren stützt sich auf Paragraph 52, Absatz eins, ZPO.